常用的發(fā)表偏倚衡量方法(簡述病因研究中的偏倚的種類及控制措施)
1.簡述病因研究中的偏倚的種類及控制措施有哪些
定義及種類：偏倚是在研究中（從設(shè)計到執(zhí)行的各環(huán)節(jié)）的系統(tǒng)誤差及解釋結(jié)果的片面性而造成的，使研究結(jié)果與其真值出現(xiàn)了某些差值。
因為它是由系統(tǒng)誤差所造成，加大樣本并不能使之減少。一旦造成事實，則無法消除其影響。
因此，必須認(rèn)識偏倚，從設(shè)計起直到整個研究過程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10種以上，它們可以歸納為選擇性偏倚、信息（測量、觀察）性偏倚及混雜（混淆）性偏倚。
（一）選擇性偏倚（selection bias） 在選擇研究對象時，試驗組和對照組的設(shè)立（納入標(biāo)準(zhǔn)）不正確，使得這兩組人在開始時即存在處理因素以外的重大差異，從而產(chǎn)生偏倚。常見的主要有：1.就診機(jī)會偏倚（入院率偏倚，admissionrate bias）由于疾病嚴(yán)重程度不同、就醫(yī)條件不同、人群對某一疾病的了解和認(rèn)識程度不同等原因而使患不同種類疾病的人（或有某種特性者）的住院率不同。
從醫(yī)院選取對照時，如果沒有注意到此點，則可引起偏倚。此種偏倚首先由Berkson發(fā)現(xiàn)并記述，因此，將此種偏倚又稱為Berkson偏倚或Berkson謬誤（fallacy）。
2.現(xiàn)患病例及新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidencebias，又叫Neyman bias）此種偏倚易出現(xiàn)在病程較短的嚴(yán)重致死性疾病，如心肌梗死，部分病例在送到醫(yī)院前已死亡，如果只以存活的現(xiàn)患病例為對象，研究某因素的作用，必然產(chǎn)生偏倚。這些死亡病例通常未計入心肌梗死總發(fā)病人數(shù)中，以至于所報道的患病數(shù)少于實際的發(fā)病數(shù)。
又如，在病例對照研究中有意或無意排除（或加入）某些病例，也可出現(xiàn)偏倚，如研究吸煙與肺癌的關(guān)系時，對照組包括了慢性支氣管炎和冠心病，由于此二病均與吸煙有關(guān)，所以吸煙與肺癌的OR減低，甚至于看不出吸煙作為肺癌的病因作用?；疾『蟾淖兩盍?xí)慣也可以使用病例對照方法探討病因出現(xiàn)偏倚，如患肺癌后戒煙，患高血壓后將飲食口味調(diào)淡、不吃動物脂肪（肥肉）、適當(dāng)增加體力活動等等，都可在病例對照研究中使這些因素的病因作用被抵消。
又如，乳腺癌與利血平關(guān)系的病例對照研究，在對照組中排除了心血管病人（其中有相當(dāng)多的高血壓病人，他們服用利血平），所以得出利血平是乳腺癌的危險因素的結(jié)論。另一個研究將全部病例均納入，則未發(fā)現(xiàn)此相關(guān)。
3.檢出信號偏倚（detectionsignal bias,unmasking bias）某因素如能引起或促進(jìn)某癥候（與所研究疾病的體征或癥狀類似）的出現(xiàn)，使患者因此而去就醫(yī)，這就提高了該病的檢出機(jī)會，使人誤以為某因素與該病有因果聯(lián)系。這種虛假聯(lián)系造成的偏倚稱為檢出信號（或檢出癥候）偏倚。
如，曾有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌與絕經(jīng)期服用雌激素有關(guān)。這個研究結(jié)果是因為絕經(jīng)期婦女服用雌激素會引起不規(guī)則子宮出血，因此而就醫(yī)，得到檢查子宮內(nèi)膜的機(jī)會較多，從而增加了發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會。
不服用雌激素的子宮內(nèi)膜癌常無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)機(jī)會較少。以刮宮或子宮切除作為診斷子宮內(nèi)膜癌的診斷時，絕經(jīng)期服用雌激素的OR為1.7，而以子宮出血就診者的OR為9.8，二者相差懸殊。
顯然，以子宮出血就診增高了OR。此類偏倚即檢出信號偏倚。
4.無應(yīng)答偏倚（non-responsebias）即研究對象對研究內(nèi)容產(chǎn)生不同的反應(yīng)而造成的偏倚。如用通信方式調(diào)查吸煙情況，不吸煙者與吸煙者的應(yīng)答率可以相差懸殊。
無應(yīng)答者的暴露或患病狀況與應(yīng)答者可能不同。如果無應(yīng)答者比例較高，則使以有應(yīng)答者為對象的研究結(jié)果可能存在嚴(yán)重偏倚。
所以在研究報告中必須如實說明應(yīng)答率，并評價其對結(jié)果可能造成的影響。與一部分人無應(yīng)答相反的情況是有一部分人特別樂意或自愿接受調(diào)查或測試。
這些人往往是比較關(guān)心自身健康或自覺有某種疾病，而想得到檢查機(jī)會的人。他們的特征或經(jīng)歷不能代表目標(biāo)人群。
由此造成的偏倚稱為志愿者偏倚（volunteer bias）?？傊?，無論什么原因使觀察組與對照組成員不是來自同一總體，即可造成除研究因素以外的有關(guān)因素在兩組分布不均衡，從而造成選擇偏倚。
（二）衡量偏倚（measurement bias）或信息偏倚（information bias） 對觀察組和對照組進(jìn)行觀察或測量時存在頻度和（或）強(qiáng)度的差異，而使最終判斷結(jié)果時出現(xiàn)偏倚。在非盲法觀察時，由于觀察者知道誰在觀察組，、誰在對照組，更易出現(xiàn)此種偏倚。
1.回憶偏倚（recall bias）特別是在病例對照研究中，需要被觀察者回憶過去的情況（甚至久遠(yuǎn)的情況，如癌的病因?qū)W研究），回憶的準(zhǔn)確性會受到影響。病例組可能回憶仔細(xì)（特別是當(dāng)懷疑某因素與某病有關(guān)時，如吸煙、被動吸煙與某些癌的關(guān)系，口服避孕藥與下肢血栓性靜脈炎、服雌激素與子宮內(nèi)膜癌等），而對照組回憶則可能不那么仔細(xì)，尤其當(dāng)研究者屢次提醒病例組有否這些因素時（誘導(dǎo)其回答，更容易出現(xiàn)偏倚-尋因性偏倚）。
有時某種癥狀或狀態(tài)的存在會誘導(dǎo)產(chǎn)生或加強(qiáng)其與某種因素的聯(lián)系，如前段所舉子宮內(nèi)膜癌，得出與口服雌激素有聯(lián)系的結(jié)論即屬此，稱為疑因性偏倚（exposure suspicion bias）。2.疑診偏倚 當(dāng)觀察者已知被觀察者的某些情況時，在研究時會自覺不自覺地側(cè)重詢問、檢查有關(guān)情況（如對服口服避孕藥的婦女，仔細(xì)檢查其有無下肢血栓性靜脈炎，而對有下肢血栓性靜。
2.如何進(jìn)行敏感性分析和發(fā)表偏倚分析
敏感性分析一般以Meta分析結(jié)果所繪制的森林圖為依據(jù)，把肉眼可見的與總體樣本95%CI分布差異相對較大的研究（由最明顯的開始）予以排除直至可用固定效應(yīng)模型分析為止（即I方值小于等于50%，同時P大于等于0.1），如敏感性分析后依然無法用固定效應(yīng)模型分析，則需通過繼續(xù)逐一排除剩余數(shù)據(jù)樣本以動態(tài)觀測Meta分析結(jié)果變化，如結(jié)果變化不大（具體標(biāo)準(zhǔn)暫未在2014版考克蘭系統(tǒng)評價員手冊中有體現(xiàn)，我個人則是以I方和RR/SMD等統(tǒng)計量變化率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)），則說明數(shù)據(jù)合并后穩(wěn)健性可，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型作Meta分析，所得結(jié)論有效，但不宜過于絕對。
而敏感性分析不宜排除過多數(shù)量的數(shù)據(jù)樣本，我個人以50%作臨界值，如一個結(jié)局指標(biāo)需要排除至少50%的納入研究數(shù)據(jù)樣本，方能使數(shù)據(jù)合并結(jié)果穩(wěn)健，則說明原始納入研究異質(zhì)性大，無法明確所有納入研究在該結(jié)局指標(biāo)的測量標(biāo)準(zhǔn)、方法基本一致。同時敏感性分析后剩余數(shù)據(jù)樣本數(shù)我個人認(rèn)為最好大于等于3，以便能獲取較有說服力的Meta分析結(jié)果。
當(dāng)然我也比較同意上一個答案的觀點，敏感性分析的納入研究排除標(biāo)準(zhǔn)可參照J(rèn)adad質(zhì)量評分或RoB風(fēng)險偏倚評估結(jié)果，但我認(rèn)為應(yīng)補(bǔ)充一個前提：納入研究中需有相當(dāng)部分高質(zhì)量研究，即Jadad評分大于等于4分（滿分7分）或符合Standard RCT標(biāo)準(zhǔn)（兼有隨機(jī)化、盲法、安慰劑三要素），如納入研究方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，則通過參照方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果進(jìn)行敏感性分析的做法意義不大。
發(fā)表性偏倚目前主要通過倒漏斗圖法判斷，當(dāng)然也有Egger&Begger's Test，可將偏倚程度量化（適用于納入數(shù)據(jù)數(shù)小于10的結(jié)局指標(biāo)，然而RevMan無法做此檢驗），發(fā)表性偏倚一般用于對納入數(shù)據(jù)樣本數(shù)（敏感性分析后）大于等于10結(jié)局指標(biāo)的討論。
個人的小小體會：系統(tǒng)評價/Meta分析并沒有太多固定的模版，每個研究者所關(guān)注的點可以不一樣，但最好做到有理有據(jù)，能自圓其說。
以上謹(jǐn)為個人粗淺看法，如有紕漏之處，歡迎指正！
3.預(yù)防醫(yī)學(xué)控制混雜偏倚的方法有哪些
偏倚是在研究中（從設(shè)計到執(zhí)行的各環(huán)節(jié)）的系統(tǒng)誤差及解釋結(jié)果的片面性而造成的，使研究結(jié)果與其真值出現(xiàn)了某些差值。因為它是由系統(tǒng)誤差所造成，加大樣本并不能使之減少。一旦造成事實，則無法消除其影響。因此，必須認(rèn)識偏倚，從設(shè)計起直到整個研究過程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10種以上，它們可以歸納為選擇性偏倚、信息（測量、觀察）性偏倚及混雜（混淆）性偏倚。
衡量偏倚（measurement
bias）或信息偏倚（information
bias）
對觀察組和對照組進(jìn)行觀察或測量時存在頻度和（或）強(qiáng)度的差異，而使最終判斷結(jié)果時出現(xiàn)偏倚。在非盲法觀察時，由于觀察者知道誰在觀察組，、誰在對照組，更易出現(xiàn)此種偏倚。
1.回憶偏倚（recall
bias）特別是在病例對照研究中，需要被觀察者回憶過去的情況（甚至久遠(yuǎn)的情況，如癌的病因?qū)W研究），回憶的準(zhǔn)確性會受到影響。病例組可能回憶仔細(xì)（特別是當(dāng)懷疑某因素與某病有關(guān)時，如吸煙、被動吸煙與某些癌的關(guān)系，口服避孕藥與下肢血栓性靜脈炎、服雌激素與子宮內(nèi)膜癌等），而對照組回憶則可能不那么仔細(xì)，尤其當(dāng)研究者屢次提醒病例組有否這些因素時（誘導(dǎo)其回答，更容易出現(xiàn)偏倚-尋因性偏倚）。有時某種癥狀或狀態(tài)的存在會誘導(dǎo)產(chǎn)生或加強(qiáng)其與某種因素的聯(lián)系，如前段所舉子宮內(nèi)膜癌，得出與口服雌激素有聯(lián)系的結(jié)論即屬此，稱為疑因性偏倚（exposure
suspicion
bias）。
2.疑診偏倚 當(dāng)觀察者已知被觀察者的某些情況時，在研究時會自覺不自覺地側(cè)重詢問、檢查有關(guān)情況（如對服口服避孕藥的婦女，仔細(xì)檢查其有無下肢血栓性靜脈炎，而對有下肢血栓性靜脈炎的婦女仔細(xì)詢問其口服避孕藥的歷史）就可能得出二者有聯(lián)系的結(jié)論。但實際上可能是偏倚所致。
3.沾染偏倚（contamination
bias）對照組成員有意或無意應(yīng)用了試驗組的措施。如用低鈉鹽減少鈉攝入與高血壓關(guān)系的研究時，對照組成員同樣可以購得低鈉鹽（因接受宣傳后認(rèn)為低鈉鹽可以防止高血壓），從而使判斷結(jié)果時出現(xiàn)偏倚（沾染性偏倚）。試驗組成員有意或無意接受了研究因素以外的措施，而使結(jié)果有利于試驗組，稱為干擾。干擾與沾染最容易在非盲法觀察的條件下發(fā)生。
4.預(yù)防醫(yī)學(xué)控制混雜偏倚的方法有哪些
偏倚是在研究中（從設(shè)計到執(zhí)行的各環(huán)節(jié)）的系統(tǒng)誤差及解釋結(jié)果的片面性而造成的，使研究結(jié)果與其真值出現(xiàn)了某些差值。
因為它是由系統(tǒng)誤差所造成，加大樣本并不能使之減少。一旦造成事實，則無法消除其影響。
因此，必須認(rèn)識偏倚，從設(shè)計起直到整個研究過程均要加以控制。病因研究中的偏倚有10種以上，它們可以歸納為選擇性偏倚、信息（測量、觀察）性偏倚及混雜（混淆）性偏倚。
衡量偏倚（measurementbias）或信息偏倚（informationbias） 對觀察組和對照組進(jìn)行觀察或測量時存在頻度和（或）強(qiáng)度的差異，而使最終判斷結(jié)果時出現(xiàn)偏倚。在非盲法觀察時，由于觀察者知道誰在觀察組，、誰在對照組，更易出現(xiàn)此種偏倚。
1.回憶偏倚（recallbias）特別是在病例對照研究中，需要被觀察者回憶過去的情況（甚至久遠(yuǎn)的情況，如癌的病因?qū)W研究），回憶的準(zhǔn)確性會受到影響。病例組可能回憶仔細(xì)（特別是當(dāng)懷疑某因素與某病有關(guān)時，如吸煙、被動吸煙與某些癌的關(guān)系，口服避孕藥與下肢血栓性靜脈炎、服雌激素與子宮內(nèi)膜癌等），而對照組回憶則可能不那么仔細(xì)，尤其當(dāng)研究者屢次提醒病例組有否這些因素時（誘導(dǎo)其回答，更容易出現(xiàn)偏倚-尋因性偏倚）。
有時某種癥狀或狀態(tài)的存在會誘導(dǎo)產(chǎn)生或加強(qiáng)其與某種因素的聯(lián)系，如前段所舉子宮內(nèi)膜癌，得出與口服雌激素有聯(lián)系的結(jié)論即屬此，稱為疑因性偏倚（exposuresuspicionbias）。 2.疑診偏倚 當(dāng)觀察者已知被觀察者的某些情況時，在研究時會自覺不自覺地側(cè)重詢問、檢查有關(guān)情況（如對服口服避孕藥的婦女，仔細(xì)檢查其有無下肢血栓性靜脈炎，而對有下肢血栓性靜脈炎的婦女仔細(xì)詢問其口服避孕藥的歷史）就可能得出二者有聯(lián)系的結(jié)論。
但實際上可能是偏倚所致。 3.沾染偏倚（contaminationbias）對照組成員有意或無意應(yīng)用了試驗組的措施。
如用低鈉鹽減少鈉攝入與高血壓關(guān)系的研究時，對照組成員同樣可以購得低鈉鹽（因接受宣傳后認(rèn)為低鈉鹽可以防止高血壓），從而使判斷結(jié)果時出現(xiàn)偏倚（沾染性偏倚）。試驗組成員有意或無意接受了研究因素以外的措施，而使結(jié)果有利于試驗組，稱為干擾。
干擾與沾染最容易在非盲法觀察的條件下發(fā)生。
5.簡述常用的抽樣方法有哪些
四種基本的抽樣方法：
1.單純隨機(jī)抽樣：單純隨機(jī)抽樣是在總體中以完全隨機(jī)的方法抽取一部分觀察單位組成樣本（即每個觀察單位有同等的概率被選入樣本）。常用的辦法是先對總體中全部觀察單位編號，然后用抽簽、隨機(jī)數(shù)字表或計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字等方法從中抽取一部分觀察單位組成樣本。
其優(yōu)點是簡單直觀，均數(shù)（或率）及其標(biāo)準(zhǔn)誤的計算簡便；缺點是當(dāng)總體較大時，難以對總體中的個體一一進(jìn)行編號，且抽到的樣本分散，不易組織調(diào)查。
2.系統(tǒng)抽樣：系統(tǒng)抽樣又稱等距抽樣或機(jī)械抽樣，即先將總體中的全部個體按與研究現(xiàn)象無關(guān)的特征排序編號；然后根據(jù)樣本含量大小，規(guī)定抽樣間隔k；隨機(jī)選定第i(i
系統(tǒng)抽樣的優(yōu)點是：易于理解，簡便易行；容易得到一個在總體中分布均勻的樣本，其抽樣誤差小于單純隨機(jī)抽樣。缺點是：抽到的樣本較分散，不易組織調(diào)查；當(dāng)總體中觀察單位按順序有周期趨勢或單調(diào)增加（減?。┶厔輹r，容易產(chǎn)生偏倚。
3.整群抽樣：整群抽樣是先將總體劃分為K個“群”，每個群包含若干個觀察單醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理位，再隨機(jī)抽取k個群（k
整群抽樣的優(yōu)點是便于組織調(diào)查，節(jié)省經(jīng)費，容易控制調(diào)查質(zhì)量；缺點是當(dāng)樣本含量一定時，抽樣誤差大于單純隨機(jī)抽樣。
4.分層抽樣：分層抽樣是先將總體中全部個體按對主要研究指標(biāo)影響較大的某種特征分成若干“層”，再從每一層內(nèi)隨機(jī)抽取一定數(shù)量的觀察單位組成樣本。
分層隨機(jī)抽樣的優(yōu)點是樣本具有較好的代表性，抽樣誤差較小，分層后可根據(jù)具體情況對不同的層采用不同的抽樣方法。
四種抽樣方法的抽樣誤差大小一般是：整群抽樣≥單純隨機(jī)抽樣≥系統(tǒng)抽樣≥分層抽樣。
在實際調(diào)查研究中，常常將兩種或幾種抽樣方法結(jié)合使用，進(jìn)行多階段抽樣。
6.請教幾個meta分析的問題
進(jìn)行Meta分析過程中產(chǎn)生的偏倚。
第一大類：原始文獻(xiàn)存在的偏倚，也就是試驗中偏倚，包括6類：選擇偏倚、實施偏倚、損耗偏倚、測量偏倚、報告偏倚和其他偏倚。
1. 選擇偏倚（selection bias）
發(fā)生在選擇和分配研究對象時；
采用隨機(jī)分配和分配隱藏的方法可降低選擇性偏倚；
但如果分配隱藏不當(dāng)，可能會過度估計研究結(jié)果。
2. 實施偏倚（performance bias）
發(fā)生在干預(yù)措施的實施過程中；
系統(tǒng)誤差造成；
對研究者和研究對象采用盲法可以避免實施偏倚；
但如果對研究對象不盲，可能會過度估計研究結(jié)果。
3.損耗偏倚（attrition bias）
發(fā)生在研究隨訪過程中，由于失訪、退出、無應(yīng)答原因；
采用合適的統(tǒng)計學(xué)方法，如ITT分析，可減少損耗偏倚。
4. 測量偏倚（detection bias）
發(fā)生在結(jié)果測量和分析時；
對研究結(jié)果，可夸大療效達(dá)到17%-35%;
一方面，采用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化測量的方法，可避免測量偏倚；
另一方面，對研究對象和測量者實施盲法，也可避免測量偏倚。
5.報告偏倚（reporting bias）
發(fā)生在報告研究結(jié)果時；
進(jìn)行研究注冊可避免報告偏倚。
6. 其他偏倚（other bias）
引起高度偏倚風(fēng)險的其他因素；
也是依靠研究注冊，根據(jù)計劃書與全文對比來判斷。
第二大類：Meta分析的偏倚，也就是進(jìn)行Meta分析過程中產(chǎn)生的偏倚。
根據(jù)Felson分類法有三種：
1. 抽樣偏倚（sampling bias）
發(fā)生在查找相關(guān)文獻(xiàn)時；
包括7個方面：
?發(fā)表偏倚（publication bias）：是Meta分析中影響結(jié)果有效性的主要原因，較難控制，是指研究結(jié)果的性質(zhì)和方向?qū)е卵芯砍晒陌l(fā)表與未發(fā)表引起的偏倚；
?索引偏倚（index bias）：由于數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)標(biāo)引不準(zhǔn)確而導(dǎo)致文獻(xiàn)漏檢；
?查找偏倚（search bias）：由于檢索方法原因?qū)е侣z或誤檢文獻(xiàn)；
?參考文獻(xiàn)偏倚（reference bias）：依賴綜述或參考文獻(xiàn)目錄查找文獻(xiàn)時導(dǎo)致的；
?重復(fù)發(fā)表偏倚（multiple publication bias）和主題多重復(fù)偏倚（multiply used subjects bias）：某項研究分2篇或多篇以系列形式發(fā)表而導(dǎo)致的；
?英語語種偏倚（english language bias）：檢索文獻(xiàn)時，由于限定英語文獻(xiàn)而導(dǎo)致的；
?數(shù)據(jù)提供偏倚（bias in provision of data）：未搜集會議論文、學(xué)位論文等散在文獻(xiàn)而導(dǎo)致的。
減少抽樣偏倚的方法就是：文獻(xiàn)檢索時要查全、查新、查準(zhǔn)，這也是我們做一篇高質(zhì)量Meta分析報告的基礎(chǔ)吧；
需要考慮的具體因素，在LinkLab 12月6日文章“一文搞定Meta分析”已做詳細(xì)介紹，各位看官不妨再回顧下。
2. 選擇偏倚（selection bias）
發(fā)生在根據(jù)文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)選擇符合分析的文獻(xiàn)時；
包括：納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚和選擇者偏倚；
盡量制定明確的、嚴(yán)格統(tǒng)一的文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，可減少選擇偏倚；
兩人以上采用盲法獨立選擇文獻(xiàn)，也可減少選擇偏倚；
還可以采用敏感性分析，考察不同的文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)對Meta分析結(jié)果的影響。
3.研究內(nèi)偏倚（within study bias）
發(fā)生在資料提取時；
包括3方面：
?提取者偏倚
?研究質(zhì)量評價偏倚
?報告偏倚
兩人以上獨立盲法提取資料，有專門提取數(shù)據(jù)的表格，一般包括基本信息、研究特征、結(jié)果測量等，明確各數(shù)據(jù)及質(zhì)量評價統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可降低本偏倚。
此外，Meta分析的偏倚，還有Cochrane分類法，其強(qiáng)調(diào)主要通過報告偏倚來衡量納入研究的完整性，并將報告偏倚分為：發(fā)表偏倚、時滯偏倚、多重/重復(fù)發(fā)表偏倚、發(fā)表位置偏倚、引用偏倚、語言偏倚、結(jié)果報告偏倚。根據(jù)上面的介紹，大家應(yīng)該也不難理解引起這些偏倚的原因。
在這些偏倚中，研究最多的就是發(fā)表偏倚，它也是影響Meta分析質(zhì)量的很重要因素。對于它的識別和處理，下期我們繼續(xù)哦……
