中醫(yī)科病歷的(得了猝倒有哪些注意事項(xiàng)??什么是猝倒?)
1.得了猝倒有哪些注意事項(xiàng)??什么是猝倒?
您好，猝倒癥指肌張力突然下降，可能為局部的（涉及有限的肌群，如頜肌和頭?。┗蛉淼模ㄍ蝗坏?，不能移動(dòng)或講話），意識(shí)清晰。
發(fā)作常因情感亢奮誘發(fā)，是發(fā)作性睡病的診斷要點(diǎn)之一。引發(fā)猝倒癥的病因尚不清楚，它可能是因?yàn)檫z傳，或是低級(jí)別的濾過(guò)性病毒感染殺死了大腦中一小部分負(fù)責(zé)睡眠機(jī)制的細(xì)胞 而引起的 。
建議是一定要注意的觀察自己的情況，有什么異常的情況下，一定要及時(shí)的進(jìn)行檢查和治療的。注意最好不要獨(dú)自遠(yuǎn)行，不要從事高空、水下作業(yè)，更不能從事駕駛車輛，管理各種信號(hào)及其他責(zé)任重大的工作，以免發(fā)生意外事故。
病人應(yīng)有意識(shí)地把生活安排得豐富多彩，多參加文體活動(dòng)，干些有興趣的工作，盡量避免從事單調(diào)的活動(dòng)。白天可適當(dāng)飲點(diǎn)茶或咖啡以增加大腦興奮性。
飲食要清淡，食用了過(guò)于油膩的脂 肪類菜肴后，人體消化脂肪時(shí)血液就要聚集到消化道上，這勢(shì)必影響大腦的血液供應(yīng)量，從而使人飯后產(chǎn)生疲憊現(xiàn)象，工作效率下降。適量吃一些韭菜、蒜苗等，而富含維生素A的黃綠蔬菜可恢復(fù)精力，消除困倦。
2.在病歷記錄中切記注意哪些問(wèn)題?
在病歷記錄中切記注意以下幾個(gè)問(wèn)題： （1）重要病情變化的記錄，時(shí)間準(zhǔn)確、用詞貼切； （2）實(shí)施的檢查和治療應(yīng)及時(shí)記錄，尤其是重病人，采取治療手段后更應(yīng)嚴(yán)密觀察、詳細(xì)記錄； （3）手術(shù)前的討論、會(huì)診意見(jiàn)、術(shù)式選擇、出現(xiàn)問(wèn)題的處理，記錄要詳細(xì)、全面； （4）對(duì)患者的術(shù)前談話、操作前的交代、手術(shù)后的預(yù)后交代、特殊治療等都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄。
同時(shí)一定要讓患者或其家屬簽字。如果患者及家屬拒絕簽字的，要如實(shí)記錄在案，并請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的第三人作證簽字； （5）不得隨意涂改、更換病歷，對(duì)確實(shí)需要補(bǔ)充更改的部分原稿必須保留，并注明所改日期； （6）出具各種醫(yī)學(xué)診斷證明要準(zhǔn)確、真實(shí)，醫(yī)學(xué)證明具有法律效力，必須謹(jǐn)慎，不得開具虛假證明，否則要承擔(dān)“偽證罪”。
（7）注意保管好各種原始資料，如病歷、x線片、各種檢查報(bào)告單等。
3.中醫(yī)的“病歷”怎么寫?
說(shuō)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，大家都知道從病人就診開始就會(huì)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動(dòng)的記錄，其中非常 重要的一種記錄就是“病歷”。
中醫(yī)學(xué)也有類似病歷的記錄，不過(guò)中醫(yī)的記錄與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稍有 差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。 醫(yī)案起始于西漢太倉(cāng)長(zhǎng)淳于意，當(dāng)時(shí)叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的25個(gè)病例，是 他醫(yī)療實(shí)踐的如實(shí)記錄。
到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個(gè)醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑤《名醫(yī)類案》、魏之璦 《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。
從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時(shí)候某些醫(yī)家開始認(rèn)為 醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談?wù)撨^(guò)醫(yī)案的規(guī)范書寫問(wèn)題，他認(rèn)為醫(yī)案必須記錄 “某年某月某地縣，人年紀(jì)若干，形之肥瘦長(zhǎng)短若何，色之黑白枯潤(rùn)若何，聲之清濁長(zhǎng)短若何，人 之形志苦樂(lè)若何……一一詳明，務(wù)令絲毫不爽”。
基本上需要記錄中醫(yī)學(xué)辨證過(guò)程中觀察到和 歸納出的患者人口學(xué)情況、健康基本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處 理的思路和方法、治療過(guò)程中的變化、預(yù)后等內(nèi)容。中醫(yī)學(xué)在臨證治療時(shí)有很多靈活變動(dòng)的地 方，因人、因時(shí)、因病、因地域、因疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。
某種程度上說(shuō)， 中醫(yī)學(xué)的每一次治療都是一個(gè)方案，很難復(fù)制。因此《古今醫(yī)案按》的作者余震說(shuō)：治療的原則 和方法是有限的，但是使用這些原則和方法的巧妙之處卻是無(wú)限的，而醫(yī)案則既能反映治療原 則和方法，又能體現(xiàn)應(yīng)用巧妙之處。
李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時(shí)說(shuō)：“醫(yī)之有方案，猶刑名 家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學(xué)的案例一樣，法律標(biāo)準(zhǔn)是有限的，但是依據(jù)法律量刑時(shí) 有輕重出人，醫(yī)案的作用就在于提供例案。
正因?yàn)槿绱?，歷來(lái)中醫(yī)學(xué)都非常重視對(duì)醫(yī)案的學(xué)習(xí) 研究。
4.中醫(yī)的“病歷”怎么寫
說(shuō)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，大家都知道從病人就診開始就會(huì)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動(dòng)的記錄， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。
中醫(yī)學(xué)也有類似病歷的記錄，不過(guò)中醫(yī)的記 錄與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉(cāng)長(zhǎng)淳 于意，當(dāng)時(shí)叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個(gè)病例，是他醫(yī)療實(shí)踐的 如實(shí)記錄。
到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個(gè)醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑾《名醫(yī)類 案》、魏之誘《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。
從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時(shí)候某些醫(yī) 家開始認(rèn)為醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談?wù)撨^(guò)醫(yī)案的規(guī)范書寫問(wèn)題， 他認(rèn)為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀(jì)若干，形之肥痩長(zhǎng)短若何，色之黑 白枯潤(rùn)若何，聲之清濁長(zhǎng)短若何，人之形志苦樂(lè)若何……?一 一詳明，務(wù)令絲毫不 爽”。
基本上需要記錄中醫(yī)學(xué)辨證過(guò)程中觀察到和歸納出的患者人口學(xué)情況、健康基 本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處理的思路和方法、治 療過(guò)程中的變化、預(yù)后等內(nèi)容。 中醫(yī)學(xué)在臨證治療時(shí)有很多靈活變動(dòng)的地方，因人、因時(shí)、因病、因地域、因 疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。
某種程度上說(shuō)，中醫(yī)學(xué)的每一次治 療都是一種個(gè)案，很難復(fù)制。因此《古今醫(yī)案按》的作者余震說(shuō)：治療的原則和方 法是有限的，但是使用這些原則和方法的巧妙之處卻是無(wú)限的，而醫(yī)案則既能反映 治療原則和方法，又能體現(xiàn)應(yīng)用巧妙之處。
李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時(shí)說(shuō)： “醫(yī)之有方案，猶刑名家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學(xué)的案例一樣，法律標(biāo) 準(zhǔn)是有限的，但是依據(jù)法律量刑時(shí)有輕重出入，醫(yī)案的作用就在于提供例案。
正因 為如此，歷來(lái)中醫(yī)學(xué)都非常重視對(duì)醫(yī)案的學(xué)習(xí)研究。
5.中醫(yī)的“病歷”怎么寫
說(shuō)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，大家都知道從病人就診開始就會(huì)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動(dòng)的記錄，其中非常 重要的一種記錄就是“病歷”。
中醫(yī)學(xué)也有類似病歷的記錄，不過(guò)中醫(yī)的記錄與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稍有 差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。 醫(yī)案起始于西漢太倉(cāng)長(zhǎng)淳于意，當(dāng)時(shí)叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的25個(gè)病例，是 他醫(yī)療實(shí)踐的如實(shí)記錄。
到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個(gè)醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑤《名醫(yī)類案》、魏之璦 《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。
從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時(shí)候某些醫(yī)家開始認(rèn)為 醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談?wù)撨^(guò)醫(yī)案的規(guī)范書寫問(wèn)題，他認(rèn)為醫(yī)案必須記錄 “某年某月某地縣，人年紀(jì)若干，形之肥瘦長(zhǎng)短若何，色之黑白枯潤(rùn)若何，聲之清濁長(zhǎng)短若何，人 之形志苦樂(lè)若何……一一詳明，務(wù)令絲毫不爽”。
基本上需要記錄中醫(yī)學(xué)辨證過(guò)程中觀察到和 歸納出的患者人口學(xué)情況、健康基本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處 理的思路和方法、治療過(guò)程中的變化、預(yù)后等內(nèi)容。中醫(yī)學(xué)在臨證治療時(shí)有很多靈活變動(dòng)的地 方，因人、因時(shí)、因病、因地域、因疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。
某種程度上說(shuō)， 中醫(yī)學(xué)的每一次治療都是一個(gè)方案，很難復(fù)制。因此《古今醫(yī)案按》的作者余震說(shuō)：治療的原則 和方法是有限的，但是使用這些原則和方法的巧妙之處卻是無(wú)限的，而醫(yī)案則既能反映治療原 則和方法，又能體現(xiàn)應(yīng)用巧妙之處。
李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時(shí)說(shuō)：“醫(yī)之有方案，猶刑名 家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學(xué)的案例一樣，法律標(biāo)準(zhǔn)是有限的，但是依據(jù)法律量刑時(shí) 有輕重出人，醫(yī)案的作用就在于提供例案。
正因?yàn)槿绱耍瑲v來(lái)中醫(yī)學(xué)都非常重視對(duì)醫(yī)案的學(xué)習(xí) 研究。
6.醫(yī)師實(shí)踐技能考試中,中醫(yī)、中西醫(yī)病歷書寫規(guī)范
中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。
第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 第九條 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。
第十一條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十三條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 第十八條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。
住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容： （一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。
（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。
與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病。
